Permet d'effectuer la demande d'examen au cas par cas préalable à une étude d'impact. Contient également un bordereau des pièces à joindre et le récépissé qui sera rendu au porteur de projet suite au dépôt de sa demande. Doit être accompagné par le document « informations nominatives relatives au maître d'ouvrage ou pétitionnaire »